O que é uma varicocele?
A varicocele é um aumento das veias (um tipo de vaso sanguíneo) acima dos testículos, que geralmente se desenvolvem durante a puberdade e podem crescer com a idade.
A varicocele se desenvolve a partir de veias que transportam o sangue dos testículos para o coração. Normalmente, as válvulas nessas veias ajudam o sangue a se mover na direção certa. Se houver um problema com essas válvulas, pode ocorrer um refluxo de sangue. Isso faz com que as veias próximas ao testículo se dilatem (aumentem) e inchem, resultando em uma varicocele.
A principal função das veias ao redor dos testículos é atrair o calor para longe dos testículos. A varicocele pode causar superaquecimento dos testículos, o que afeta a produção de espermatozoides, resultando em diminuição da quantidade e qualidade dos gametas, bem como níveis mais baixos de testosterona. Em certos pacientes, as varicoceles podem causar dano ao DNA do espermatozoide.
Os genes de uma pessoa interferem na probabilidade de desenvolver uma varicocele. Os homens têm maior probabilidade de ter varicocele se seu pai ou irmão já tiverem tido.
A varicocele pode ser assintomática ou apresentar qualquer um ou todos os seguintes:
- Dor escrotal, geralmente perceptível quando em pé e aliviada quando o indivíduo se deita;
- Atrofia (diminuição) do testículo esquerdo, que se acredita ser secundária à perda de massa de células germinativas provocadas por um ligeiro aumento da temperatura escrotal;
- Diminuição da fertilidade.
O diagnóstico da varicocele é realizado por seus achados característicos ao exame físico. As varicoceles são graduadas em graus I, II ou III de acordo com o tamanho. Se houver incerteza, uma ultrassonografia com Doppler escrotal pode ser realizada para confirmação.
Quando é indicada a correção da varicocele?
A maioria das varicoceles não requer intervenção. Se a pessoa não sentir desconforto e a fertilidade não for afetada, o tratamento geralmente é desnecessário.
A dor associada à varicocele é relativamente comum e bem reconhecida, com uma prevalência de 2% a 10% dos homens afetados. Para homens com dor, a correção da varicocele é eficaz em 80% a 90% das vezes.
As varicoceles são conhecidas por prejudicarem a função das células de Leydig, resultando na diminuição da produção de testosterona (e a correção da varicocele pode melhorar os níveis séricos de testosterona). Homens com baixos níveis de testosterona com varicoceles palpáveis podem receber tratamento para melhorar a função testicular.
Adolescentes com varicocele palpável e evidência de redução no tamanho testicular ou parâmetros anormais de sêmen devem receber reparo da varicocele para prevenir ou reverter a atrofia testicular.
Para indivíduos com fertilidade diminuída devido a uma varicocele, várias opções de tratamento estão disponíveis e devem ser discutidas com um especialista em infertilidade e/ou urologista para a melhor decisão.
A varicocelectomia (correção de varicocele) pode ser indicada em homens com parâmetros seminais alterados, principalmente quando não há fator feminino associado. Os casais também podem optar por adiar a cirurgia de varicocele e, em vez disso, selecionar o tratamento com técnicas de reprodução assistida, como inseminação intrauterina ou fertilização in vitro (FIV). Os fatores frequentemente considerados neste processo de decisão incluem a idade da mulher e a presença de fatores femininos de infertilidade.
Além disso, descobriu-se que as varicoceles podem ter uma associação significativa com a fragmentação elevada do DNA espermático. Então a varicocele clínica em homens com elevada fragmentação de DNA espermático pode ser corrigida nos casos de falha de tratamentos de reprodução assistida ou nos casos de aborto de repetição.
Varicoceles subclínicas (não palpáveis) às vezes são descobertas como parte de uma avaliação de infertilidade em ultrassonografia de bolsas escrotais. A correção não é recomendada neste cenário.
Como é feita a correção de varicocele?
É necessário tratar (ocluir) as veias espermáticas que drenam o testículo e estão doentes. As opções de tratamento incluem cirurgia laparoscópica (com o uso de câmeras colocadas no abdômen), embolização (bloqueio das veias com espirais) ou um tipo de cirurgia chamado reparo microcirúrgico de varicocele subinguinal, que usa um microscópio cirúrgico.
O objetivo de todos os tratamentos é isolar ou bloquear as veias envolvidas em uma varicocele e retornar a função testicular ao normal. Entre as principais técnicas de correção estão:
Microcirurgia subinguinal ou varicocelectomia subinguinal
Realizada com a ajuda de um microscópio para ampliação, é um procedimento considerado minimamente invasivo.
Um microdoppler intraoperatório é utilizado para identificar a artéria testicular e evitar o risco de lesões arteriais. Todos os vasos linfáticos são preservados quando possível, assim como quaisquer artérias testiculares adicionais.
As veias doentes são ligadas com clipes cirúrgicos ou laços para que o sangue flua por veias saudáveis, retomando a vascularização normal da região.
É a técnica ideal para o tratamento de varicocele, porque tem as menores taxas de complicações pós-operatórias, incluindo formação de hidrocele e recorrência.
Laparoscopia
A varicocelectomia laparoscópica é tipicamente realizada com o uso de três pequenas incisões abdominais para a inserção dos instrumentos para visualizar e tratar a varicocele. É um procedimento que necessita de anestesia geral.
É realizada com o auxílio de um Doppler laparoscópico ou sonda micro-Doppler para separar os vasos espermáticos dos tecidos circundantes. As veias são então ligadas com clipes e seccionadas.
Em comparação com a varicocelectomia microcirúrgica subinguinal, a abordagem laparoscópica está associada a maiores taxas de recorrência e maiores taxas de hidrocele.
Embolização
Este procedimento não é considerado cirúrgico e normalmente é realizado sob sedação intravenosa e anestesia local. Através de uma inserção pequena na virilha, o médico introduz um cateter pela veia femoral a fim de realizar um mapeamento venoso e identificar as veias comprometidas nos testículos.
Substâncias são injetadas para ocluir as veias com alterações e impedir o acúmulo de sangue. Este é um método mais recente e pouco utilizado.
A ultrassonografia pós-operatória é então realizada após 3-6 meses para confirmar o sucesso do tratamento.
A embolização bem-sucedida depende do acesso à veia espermática e da navegação do cateter na veia. A falha do procedimento ocorre em 8% a 30% dos pacientes submetidos à tentativa de embolização.
Outra característica única dessa técnica é que não há risco de formação de hidrocele após a embolização de varicocele, pois os linfáticos são completamente poupados da intervenção. Com base no risco aumentado de recorrência e risco de falha em obter acesso às veias espermáticas, a embolização não é normalmente recomendada como uma opção de tratamento de primeira linha para varicoceles em homens com infertilidade.
Tratamento pela reprodução assistida
A reprodução assistida será indicada para os casos em que não houve indicação de correção cirúrgica.
Quando o tratamento cirúrgico para a correção de varicocele não é suficiente para conseguir a gravidez, indicamos as técnicas de reprodução assistida. Nesse caso, a mais indicada é a fertilização in vitro (FIV), que com poucos espermatozoides pode conseguir a gravidez.
Para identificar o melhor tratamento – a possibilidade de correção da varicocele ou a necessidade de realização da FIV –, é preciso realizar uma investigação do casal e individualizar o conjunto de achados.